RESUMO Contexto: 4-Polihidroxibutirato (P4HB) é um polímero natural derivado da E. coli transgênica que tem a mais longa taxa de degradação quando comparado a outros produtos. Este polímero é manufaturado como uma tela biossintética a ser usada como um reforço no reparo de uma variedade de defeitos de parede abdominal. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever nossa experiência inicial com esta tela e discutir suas possíveis indicações. Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo com pacientes que foram submetidos a cirurgia de reconstrução de parede abdominal de outubro de 2018 a dezembro de 2020 em um grande centro acadêmico. Resultados: Cinquenta e um pacientes, média de 54,4 anos (12-89) foram submetidos a reconstrução da parede abdominal com tela de P4HB entre outubro de 2018 e dezembro de 2020. O índice de massa corpórea médio foi de 30,5 kg/m2(17,2-50,6). Vinte e três pacientes (45%) tinham cirurgia prévia de hérnia no mesmo local. Nós agrupamos pacientes em seis diferentes indicações para o uso da tela de P4HB: campo limpo-contaminado, contaminado, infectado (57%), recusa do paciente em telas permanentes (14%), pacientes com alto risco de infecção no pós-operatório (12%), proteção visceral de contato com outra tela (10%), recidiva da hérnia associada com dor crônica relacionada a tela anterior (6%) e pacientes pediátricos (2%). O seguimento mediano foi de 105 dias (8-648). Dois pacientes tiveram recidiva (4%) e 8 (16%) desenvolveram seroma. Conclusão: O uso da tela de P4HB se mostrou uma alternativa segura e viável com baixa taxa de complicações para estes pacientes no curto prazo.

ABSTRACT Background Poly-4-hydroxybutyrate (P4HB) is a naturally occurring polymer derived from transgenic E. coli bacteria with the longest degradation rate when compared to other available products. This polymer has been manufactured as a biosynthetic mesh to be used as reinforcement when repairing a variety of abdominal wall defects. Objective: We aim to describe our center initial experience with this mesh and discuss the possible indications that may benefit from the use of P4HB mesh. Methods: This is a descriptive retrospective study of patients who underwent abdominal wall repair with a P4HB mesh from October 2018 to December 2020 in a single, large volume, academic center. Results: A total of 51 patients (mean age 54.4 years, range 12-89) underwent abdominal wall reconstruction with a P4HB mesh between October 2018 and December 2020. The mean BMI was 30.5 (range 17.2-50.6). Twenty-three (45%) patients had a prior hernia repair at the site. We grouped patients into six different indications for the use of P4HB mesh in our cohort: clean-contaminated, contaminated or infected field (57%), patient refusal for permanent meshes (14%), those with high risk for post-operative infection (12%), visceral protection of second mesh (10%), recurrence with related chronic pain from mesh (6%), and children (2%). Median follow-up was 105 days (range 8-648). Two patients had hernia recurrence (4%) and 8 (16%) patients developed seroma. Conclusion: P4HB mesh is a safe and a viable alternative for complex hernias and high-risk patients with a low complication rate in the short-term.

RESUMO Introdução: a toxina botulínica A (TBA) tem sido usada para alcançar a separação química dos componentes, com resultados favoráveis para o reparo de hérnias ventrais complexas (HVC) com ou sem perda de domínio (PD). O objetivo deste estudo é descrever nossa experiência inicial com a separação química dos componentes nos Estados Unidos. Métodos: estudo retrospectivo observacional com todos os pacientes submetidos a reparo de hérnia ventral complexa com ou sem PD entre julho de 2018 e junho de 2020. A TBA pré-operatória foi injetada em todos os pacientes, guiada por ultrassonografia, bilateralmente entre os músculos laterais para alcançar a denervação química antes da operação. Dados demográficos dos pacientes, local da hérnia, dados peri-operatórios e pós-operatórios são descritos. Resultados: 36 pacientes foram submetidos a esta técnica antes do reparo da hérnia. A idade mediana foi 62 anos (30-87). O tamanho mediano pré-operatório do defeito herniário foi 12cm (6-25) e o defeito mediano intra-operatorio foi 13cm (5-27). O volume mediano do saco herniário pré-operatório foi 1.338mL (128-14.040), o volume mediano da cavidade abdominal pré-operatório foi 8.784 (5.197-18.289) mL e a razão dos volumes foi 14%. A duração mediana da operação para aplicação da TBA foi 45 minutos (28-495). O seroma foi a complicação mais comum no pós-operatório, em oito pacientes (22%). O seguimento pós-operatório mediano foi de 43 dias (0-580). Conclusão: a separação pré-operatória de componentes com TBA é tratamento adjuvante seguro e eficaz em reparos de HVC em que aproximação da fáscia é antecipadamente desafiadora.

ABSTRACT Introduction: the botulinum toxin A (BTA) has been used to achieve a chemical component separation, and it has been used with favorable outcomes for the repair of complex ventral hernia (CVH) with and without loss of domain (LD). The aim of this study is to describe our early experience with the chemical component separation in the United Sates. Methods: a retrospective observational study of all patients who underwent ventral hernia repair for CVH with or without LD between July 2018 and June 2020. Preoperative BTA was injected in all patients via sonographic guidance bilaterally, between the lateral muscles to achieve chemical denervation before the operation. Patient demographics, anatomical location of the hernia, perioperative data and postoperative data are described. Results: 36 patients underwent this technique before their hernia repair between July 2018 to June 2020. Median age was 62 years (range 30-87). Median preoperative defect size was 12cm (range 6-25) and median intraoperative defect size was 13cm (range 5-27). Median preoperative hernia sac volume (HSV) was 1338cc (128-14040), median preoperative abdominal cavity volume (ACV) was 8784cc (5197-18289) and median volume ration (HSV/ACV) was 14%. The median OR time for BTA administration was 45 minutes (range 28-495). Seroma was the most common postoperative complication in 8 of the patients (22%). Median follow up was 43 days (range 0-580). Conclusion: preoperative chemical component separation with BTA is a safe and effective adjunct to hernia repair in CVH repairs where a challenging midline fascial approximation is anticipated.

RESUMO Racional: Desde a publicação de nosso artigo “Dez Regras de Ouro para o Reparo Seguro de Hérnia Inguinal MIS”, recebemos muitos questionamentos. Como autores, sentimos que é importante abordar esses tópicos como seguimento do artigo Objetivo: Discutir com mais detalhes os principais pontos de controvérsia, revisar as regras e atualizar as recomendações. Método: As dúvidas e discussões surgiram principalmente sobre cinco regras, numeradas 3, 5, 6, 7, 10. Analisamos todos os comentários sobre as recomendações e atualizamos alguns dos princípios técnicos. Resultados: Regra 3 - remoção dos plugs de gordura normais do canal obturador é desnecessária e, portanto, não é recomendada; Regra 5 - transecção do ligamento redondo do útero (1 cm proximal ao anel profundo) facilita a dissecção adequada e quando realizado dessa forma, não parece estar associada com complicações; Regra 6 - transecção de grandes sacos herniários é mais segura do que a dissecção excessiva das estruturas do cordão espermático e, se dissecar completamente o saco ou abandonar a parte distal, resulta em menos seromas pós-operatórios ainda é motivo de debate; Regra 7 - qualquer estrutura retroperitoneal que atravessa o anel interno é ou desempenha o papel como uma hérnia e deixar de identificar e remover o lipoma acabará resultando em recorrência; Regra 10 - na TAPP o peritônio deve ser fechado preferencialmente com sutura do que com tacks. Conclusão: As 10 Regras de Ouro enfatizam as dicas cirúrgicas e etapas técnicas mais importantes que permitem a realização segura de reparos MIS de hérnias inguinais, independentemente da técnica.

ABSTRACT Background: Since publication of our paper “Ten Golden Rules for a Safe MIS Inguinal Hernia Repair” we have received many questions. As the authors, we feel it is important to address these topics as a follow-up to our paper. Aim: To discuss in more details the main points of controversy, review the rules and update de recommendations. Method: The questions and discussions came mainly over five rules, numbered 3, 5, 6, 7, 10. We analyzed all the comments about recommendations and update some technical principles. Results: Rule 3 - Removing normal fat plugs from the obturator canal is unnecessary and therefore is not recommended; Rule 5 - transection of the uterine round ligament (1 cm proximal to the deep ring) facilitates adequate dissection. When performed in this way it does not appear to be associated with complications; Rule 6 - transection of huge sacs are safer than over-dissection of the cord structures. Whether dissecting completely the sac or abandon the distal part it results in less postoperative seromas is an ongoing debate; Rule 7 - any retroperitoneal structure traversing the internal ring is or play a role like a hernia. Failing to identify and remove the lipoma will ultimately result in the patient experiencing a recurrence; Rule 10 - in TAPP peritoneum should preferably be closed with suture than tackes. Conclusion: 10 Golden Rules emphasize the most important surgical tips and technical steps that allow the safe performance of MIS repairs of inguinal hernias, regardless the technique.

RESUMO Racional: As hérnias incisionais laterais surgem entre a linha alba e os músculos paravertebrais posteriores. Os limites anatômicos contêm várias variações topográficas, como várias estruturas ósseas próximas e escassez de tecido aponeurótico que tornam o reparo particularmente difícil . Objetivo: Descrever uma técnica assistida por robótica para o reparo de hérnia lombar incisional. Métodos: Dados foram coletados retrospectivamente de quatro pacientes que foram submetidos ao reparo de hérnia lombar após nefrectomias abertas por técnica robótica. Os pacientes tinham entre 41-53 anos de idade. Dois possuíam hérnia no flanco direito e os outros dois no flanco esquerdo. Resultados: Os pacientes foram colocados em posição de decúbito lateral contralateral ao lado do defeito. Abordagem pré-peritoneal transabdominal foi realizada em todos os casos. Cada procedimento foi realizado com dois trocárteres robóticos de 8 mm, um periumbilical de 12 mm e um auxiliar de 5 mm, permitindo docking ipsilateral ao lado da hérnia. As hérnias foram identificadas, plano pré-peritoneal foi criado e o saco herniário completamente dissecado, permitindo completa visualização do defeito. Todos os defeitos foram fechados primariamente com fio de sutura 0/1V-Loc. Tela de polipropileno ou ProGripTM foi usada com pelo menos 5 cm de overlap e fixada com sutura transfacial com Vicryl® 0, Evicel® ou combinação dos dois. O espaço pré-peritoneal foi fechado com sutura contínua e os trocárteres removidos. O tempo operatório médio foi de 4 h. O tempo de permanência hospitalar variou entre 0-2 dias. Conclusão: A plataforma robótica é capaz de providenciar vantagens únicas no reparo de hérnias incisionais laterais e representa abordagem minimamente invasiva segura, factível e eficaz para o reparo das hérnias laterais incisionais.

ABSTRACT Background: Lateral incisional hernias arise between the linea alba and the posterior paraspinal muscles. Anatomical boundaries contain various topographic variations, such as multiple nearby bony structures and paucity of aponeurotic tissue that make it particularly challenging to repair. Aim: To describe a robotic assisted surgical technique for incisional lumbar hernia repair. Methods: Retrospective data was collected from four patients who underwent robotic-assisted repair of their lumbar hernias after open nephrectomies. Results: Age ranged from 41-53 y. Two patients had right sided flank hernias while the other two on the left. One patient had a recurrent hernia on the left side. The patients were placed in lateral decubitus position contralateral to the hernia defect side. A trans-abdominal preperitoneal approach was used in all cases. Each case was accomplished with two 8 mm robotic ports, a 12 mm periumbilical port, and a 5 mm assistance port that allowed docking on the ipsilateral hernia side. The hernias were identified, a preperitoneal plane was created, and the hernia sac completely dissected allowing for complete visualization of the defect. All defects were primarily closed. Polypropylene or ProGripTM mesh was applied with at least 5 cm overlap and secured using either #0 Vicryl® transfacial sutures, Evicel® or a combination of both. The peritoneal space was closed with running suture and the ports were removed and closed. The average surgical length was 4 hr. The post-operative length of stay ranged from 0-2 days. Conclusion: The robotics platform may provide unique advantages in the repair of lateral incisional hernias and represents a safe, feasible and effective minimally invasive approach for the correction of lateral incisional hernias.

RESUMO Racional: A melhor maneira laparoscópica do reparo de hérnias inguinoescrotais permanece ainda aberta a discussão. O manuseio incorreto do saco herniário pode resultar em danos às estruturas do cordão e resultados pós-operatórios indesejados, como orquite isquêmica ou neuralgia inguinal. Objetivo: Descrever uma nova técnica de abordagem minimamente invasiva das hérnias inguinoescrotais e analisar os resultados preliminares de pacientes submetidos ao procedimento. Métodos: Foi realizada na série de casos a análise retrospectiva de um banco de dados mantido prospectivamente em pacientes submetidos a reparo minimamente invasivo usando a técnica “abandono primário do saco” (PAS) para hérnias inguinoescrotais. Dados demográficos dos pacientes, bem como variáveis intraoperatórias e resultados pós-operatórios são descritos. Resultados: Vinte e seis homens foram submetidos ao procedimento. A idade média foi de 53,8 anos e o índice de massa corpórea de 26,8 kg/m2. Não houve complicações intraoperatórias ou conversão para operação aberta. A duração média da estadia hospitalar foi de um dia. Não foram relatadas infecções de sítio cirúrgico, hematomas ou neuralgia após o procedimento e a presença de seroma ocorreu em dois pacientes. Nenhuma recorrência de hérnia inguinal foi verificada durante média de 21,4 meses. Conclusão: A técnica descrita é segura e replicável, apresentando bons resultados pós-operatórios.

ABSTRACT Background: Laparoscopic best approach of repairing inguinoscrotal hernias are still debatable. Incorrect handling of the distal sac can possibly result in damage to cord structures and negative postoperative outcomes as ischemic orquitis or inguinal neuralgia. Aim: To describe a new technique for a minimally invasive approach to inguinoscrotal hernias and to analyze the preliminary results of patients undergoing the procedure. Methods: A review of a prospectively maintained database was conducted in patients who underwent minimally invasive repair using the “primary abandon-of-the-sac” (PAS) technique for inguinoscrotal hernias. Patient´s demographics, as well as intraoperative variables and postoperative outcomes were also analyzed. Results: Twenty-six male were submitted to this modified procedure. Mean age of the case series was 53.8 years (range 34-77) and body mass index was 26.8 kg/m2 (range 20.8-34.2). There were no intraoperative complications or conversion. Average length of stay was one day. No surgical site infections, pseudo hydrocele or neuralgia were reported after the procedure and two patients presented seroma. No inguinal hernia recurrence was verified during the mean 21.4 months of follow up. Conclusion: The described technique is safe, feasible and reproducible, with good postoperative results.

RESUMO Um comentário sobre cirurgia de emergência em meio à pandemia de COVID 19.

ABSTRACT A Commentary on Emergency Surgery at the Epicenter of the COVID-19 Pandemic.

RESUMO Racional: O reparo laparoscópico da hérnia inguinal tem se mostrado superior aos reparos abertos, com retorno mais rápido às atividades diárias e diminuição na ocorrência de dor crônica. No entanto, custos diretos mais altos e o uso obrigatório de anestesia geral são argumentos contra seu uso. Além disso, o aumento da complexidade da operação resultante de uma anatomia incomum aos cirurgiões gerais impede a ampla adoção da abordagem laparoscópica. Objetivo: Propor uma sistematização técnica para reparo laparoscópico transabdominal (TAPP) de hérnias inguinais com base em conceitos anatômicos. Método: Oferecer sistematização do reparo do TAPP baseado em pontos anatômicos bem definidos, descrevendo o conceito de “Y invertido”, identificação de cinco triângulos e três zonas de dissecação, para alcançar a “visão crítica de segurança” para o reparo de hérnia inguinal laparoscópica. Resultados: Desde que essa padronização foi desenvolvida há cinco anos, muitos cirurgiões foram treinados seguindo esses preceitos. A reprodutibilidade é muito alta, assim como a taxa de adoção entre cirurgiões. Conclusão: O conceito de “Y invertido”, dos “Cinco triângulos” e a dissecção baseada em “Três Zonas” estabelecem uma padronização efetiva e reprodutível da técnica TAPP.

ABSTRACT Background: Laparoscopic inguinal hernia repair has been shown to be superior than open repairs with faster return to daily activities and decrease in the occurrence of chronic pain. However, higher direct costs and mandatory use of general anesthesia are arguments against their use. In addition, increased complexity of surgery resulting from an anatomy that is unusual to general surgeons prevents the widespread adoption of laparoscopic approach. Aim: To propose a technical systematization for transabdominal laparoscopic repair (TAPP) of inguinal hernias based on anatomical concepts. Method: To offer a systematization of TAPP repair based on well defined anatomic landmarks, describing the concept of “inverted Y”, identification of five triangles and three zones of dissection, to achieve the “critical view of safety” for laparoscopic inguinal hernia repair. Results: Since this standardization was developed five years ago, many surgeons were trained following these precepts. Reproducibility is high, as far as, it´s rate of adoption among surgeons. Conclusion: The concept of the “inverted Y”, “Five triangles” and the dissection based in “Three Zones” establish an effective and reproducible standardization of the TAPP technique.

RESUMO Racional: A diástase dos músculos retos abdominais (DMRA) é frequente e pode estar associada à presença de hérnias da parede abdominal. Para pacientes com excesso de pele, a dermolipectomia e plicatura da diástase é o procedimento mais comumente utilizado. Entretanto, há um grupo significativo de pacientes que não necessitam ressecção de pele ou não desejam grandes incisões. Objetivo: Descrever uma “nova” técnica (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach - SCOLA) para a correção das hérnias ventrais combinada à plicatura da DMRA e relatar os resultados iniciais. Métodos: A técnica SCOLA de correção de hérnia ventral concomitante com a plicatura da DMRA por técnica endoscópica pré-aponeurótica foi aplicada em quarenta e oito pacientes. Resultados: O tempo operatório médio foi de 93,5 min. Não houve nenhuma complicação intra-operatória e nenhuma conversão. Seroma foi a complicação mais frequente (n=13, 27%). Apenas um (2%) apresentou infecção de ferida operatória. Após seguimento médio de oito meses (2-19) apenas um (2%) paciente apresentou recidiva da DMRA e um (2%) retração/fibrose do tecido subcutâneo. Quarenta e cinco (93,7%) relataram estarem satisfeitos com resultado. Conclusão: A técnica SCOLA é alternativa segura, reprodutível e efetiva para pacientes com hérnia da parede abdominal associada à DMRA.

ABSTRACT Background: Diastasis of the rectus abdominis muscles (DMRA) is frequent and may be associated with abdominal wall hernias. For patients with redudant skin, dermolipectomy and plication of the diastasis is the most commonly used procedure. However, there is a significant group of patients who do not require skin resection or do not want large incisions. Aim: To describe a “new” technique (subcutaneous onlay laparoscopic approach - SCOLA) for the correction of ventral hernias combined with the DMRA plication and to report the initial results of a case series. Method: SCOLA was applied in 48 patients to correct ventral hernia concomitant to plication of DMRA by pre-aponeurotic endoscopic technique. Results: The mean operative time was 93.5 min. There were no intra-operative complications and no conversion. Seroma was the most frequent complication (n=13, 27%). Only one (2%) had surgical wound infection. After a median follow-up of eight months (2-19), only one (2%) patient presented recurrence of DMRA and one (2%) subcutaneous tissue retraction/fibrosis. Forty-five (93.7%) patients reported being satisfied with outcome. Conclusion: The SCOLA technique is a safe, reproducible and effective alternative for patients with abdominal wall hernia associated with DMRA.